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Ente federado pode cobrar do plano de saúde despesa realizada com segurado por ordem judicial

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A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a Lei 9.656/1998 permite que os entes federados, ao cumprirem diretamente ordem judicial para prestar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), possam requerer na Justiça o ressarcimento das despesas pela operadora do plano de saúde privado do qual o paciente seja segurado.

Com esse entendimento, o colegiado determinou que uma operadora ressarcisse o Estado do Rio Grande do Sul pela cirurgia bariátrica de uma segurada, realizada em cumprimento de decisão judicial. Segundo o processo, após verificar que a paciente possuía plano de saúde, o ente público procurou a operadora para reaver o valor do procedimento. Sem êxito nessa tentativa, ajuizou ação de cobrança.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), contudo, ao examinar o artigo 32 da Lei 9.656/1998, compreendeu que somente poderiam ser objeto de reembolso os serviços prestados voluntariamente no âmbito do SUS, e não aqueles realizados por força de ordem judicial. A corte também decidiu que o ente federado não poderia ser considerado credor, mas apenas o Fundo Nacional de Saúde (FNS).

STJ

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Plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e colocar o direito à vida em segundo plano, diz TJRN

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A 3ª Câmara Cível do TJRN manteve sentença da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou a um plano de saúde que opera na capital do Estado a autorizar a permanência e o completo tratamento de um bebê, representado pela genitora, conforme prescrito pelo médico assistente, enquanto perdurar o seu estado de gravidade. A decisão também manteve o valor indenizatório, em pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 6 mil.

Conforme os autos, a criança, com 45 dias de vida, foi diagnosticada com pneumonia, necessitando de internação em caráter de urgência, conforme revela o laudo médico emitido em 4 de junho de 2022, mas a operadora de saúde, após autorizar a internação do menor de idade, argumentou que efetuaria sua transferência para hospital público, tendo em vista que o contrato ainda estava no período de carência.

“Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no artigo 5º, da Constituição Federal, em segundo plano”, enfatiza o relator da apelação cível, desembargador Vivaldo Pinheiro.

Nesse entendimento, a decisão ressalta que o Superior Tribunal de Justiça já definiu como abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

“Na hipótese em comento, restou inegável que a paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima. Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado à autora”, define o relator.

TJRN

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Quem vai ser avô deve conhecer essa decisão do STJ

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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que a operadora é obrigada a inscrever no plano de saúde o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, na condição de dependente, sempre que houver requerimento administrativo. Para o colegiado, a operadora deve, ainda, custear tratamento médico do recém-nascido mesmo quando ultrapassado o 30º dia de seu nascimento – a partir dos 30 dias após o parto, contudo, a operadora também pode iniciar a cobrança das mensalidades correspondentes à faixa etária do novo beneficiário.

Na ação de obrigação de fazer, os pais do recém-nascido pediram a condenação da operadora ao custeio das despesas médico-hospitalares (UTI neonatal) até a alta hospitalar, tendo em vista o nascimento prematuro da criança, com necessidade de internação por prazo indeterminado. Além disso, postularam a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô da criança, na condição de dependente.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora a inscrever o recém-nascido no plano e a custear todo o atendimento necessário até a alta definitiva, sem qualquer cobrança em relação à internação ou às demais despesas médico-hospitalares. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.

Ao STJ, a operadora alegou que cumpriu com a obrigação de cobertura das despesas assistenciais do recém-nascido até o 30º dia após o nascimento, conforme determinação legal, não podendo ser obrigada a manter o custeio de tratamento até a alta médica do bebê, o qual não é titular nem dependente do plano de saúde. Sustentou, ainda, que somente os filhos naturais e adotivos do titular podem ser inscritos no plano de saúde, não havendo previsão contratual de inclusão de neto como dependente ou como agregado.

Ao usar o termo “consumidor”, lei possibilita inscrição do filho neonato do dependente

O relator do recurso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que é dever da operadora custear o tratamento assistencial do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto (artigo 12, inciso III, alínea “a”, da Lei 9.656/1998).

O magistrado acrescentou que, conforme a alínea “b” do mesmo dispositivo legal, também deve ser assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

Segundo Villas Bôas Cueva, por meio da Resolução Normativa 465/2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que, assim como o consumidor titular, o consumidor dependente também pode incluir o filho recém-nascido no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente.

“Como a lei emprega o termo ‘consumidor’, possibilita a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto, no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado”, esclareceu.  

Deve haver a extensão do prazo legal até a alta médica do recém-nascido

O relator também ressaltou que, independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, o bebê possui proteção assistencial nos primeiros 30 dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação.

Por consequência, de acordo com o ministro Cueva, o término desse prazo não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do prazo legal até a alta médica do recém-nascido.

“O usuário por equiparação (recém-nascido sem inscrição no plano de saúde) não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana”, concluiu.

Apesar de manter a inscrição do bebê no plano e o custeio de seu tratamento, o ministro deu parcial provimento ao recurso especial da operadora para determinar o recolhimento de valores de mensalidades pelo autor, no período posterior ao 30º dia de nascimento.

STJ

Gelo Camelo