A Vara Única da Comarca de São Miguel condenou o Estado do Rio Grande do Norte a realizar, no prazo de 45 dias, os procedimentos de correção de sequela neurológica grave no tornozelo esquerdo em favor de portador da Doença de Charcot-Marie-Tooth, grave sequela, com equinocavóvaro residual CID 10 Q66.7, patologia que impossibilita o paciente de andar, devido as condições do membro locomotor.

O procedimento cirúrgico deve ser realizado em duas etapas (realização de correções + artrodese tríplice com parafusos para manutenção da correção da subtalar), em favor do paciente, devendo ainda serem fornecidos todos os exames, medicamentos e insumos eventualmente requeridos por médico especialista, em conformidade com o laudo médico anexado aos autos.

TJRN

Os desembargadores da 2ª Câmara Cível do TJRN não deram provimento ao recurso, movido pela defesa de uma usuária de plano de saúde, a qual não teria informado que já tinha doença preexistente ao contrato firmado. Dentre os argumentos, a utilizadora dos serviços questionou a recusa da operadora em autorizar e custear o procedimento de Gastroplastia (cirurgia bariátrica), pois afirmou que, à época do contrato, tinha um peso inferior ao que tem atualmente, mas, para o órgão julgador, é possível atestar informações inverídicas sobre o estado de saúde e a consequente má-fé da segurada.

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A 4ª Vara Cível de Natal determinou o bloqueio preventivo do valor de R$ 18.500,00, da conta de uma operadora de plano de saúde de Natal para custear o parto de uma paciente, caso não haja cobertura por parte dos planos de saúde réus no processo, (unidades do Rio de Janeiro e de Natal do mesmo grupo econômico), sem prejuízo da posterior apuração do montante devido a título de multas por descumprimento.

Junto com o bloqueio, foi determinado que a operadora de Natal autorize a cobertura de todos os procedimentos indicados por médico assistente da paciente, inclusive o parto. Na decisão, é determinado à operadora do Rio que realize o reembolso integral das despesas, de acordo com a sistemática de compensação entre cooperativas, sob pena de bloqueio de valores para ressarcimento à Cooperativa local.

A técnica de enfermagem ajuizou ação judicial contra sua operadora relatando encontrar-se em período gestacional e que seu plano de saúde foi suspenso. Segundo ela, a suspensão do plano de saúde, que é contratado no Estado do Rio de Janeiro, resultou em negativa de cobertura de procedimentos solicitados na capital potiguar.

A autora afirmou que está adimplente com o plano de saúde e que necessita em caráter de urgência da cobertura respectiva por se encontrar em período gestacional (16 semanas). Por isso, pediu pela concessão de tutela de urgência que “proíba a suspensão do plano de saúde em questão, até a completude do parto e respectiva alta, vinculando a demandante pelo pagamento das referidas mensalidades.”

Descumprimento

Ao apreciar o caso, a Justiça proferiu decisão concedendo a tutela de urgência. Entretanto, a paciente noticiou em Juízo o descumprimento. Assim, foi proferida nova decisão judicial majorando a multa que tinha sido fixada. Mesmo assim, a autora noticiou novo descumprimento.

Uma nova decisão foi proferida determinando que a operadora em Natal autorize os procedimentos necessários à assistência médica da paciente, independentemente de eventual negativa por parte da operadora do Rio, sob pena da incidência de nova multa.

A operadora de Natal defendeu não ter legitimidade para ser demandada em Juízo ao argumento de que o vínculo contratual da autora é com a empresa que opera no Rio de Janeiro. Já a autora noticiou nos autos novos descumprimentos e, por isso, requereu aplicação de multa e o bloqueio de valores para custear o parto.

Análise e decisão

Quando analisou o caso, o juiz Otto Bismarck rejeitou o argumento da operadora de Natal esclarecendo ser evidente que a prestação dos serviços médicos no Município de Natal aos beneficiários do grupo em que a operadora de saúde ré no processo faz parte, mesmo os de outras unidades da federação se dá por intermédio da empresa local, inserida no sistema de cooperativas de todo o país, mediante reembolso.

Ressaltou que existe comprovação documental de requisições de atendimento dirigidas e respondidas pela operadora em Natal. Daí nasce a legitimidade desta ser demandada em Juízo no caso concreto porque é por intermédio dos profissionais e clínicas credenciados à cooperativa local que são prestados os serviços à paciente, vinculada contratualmente à operadora do Rio de Janeiro.

O magistrado levou em consideração que há nos autos reiteradas notícias de descumprimento, levando a juízo a ratificar a tutela por duas vezes, sempre aplicando novas multas, que têm sido ignoradas pela operadora em Natal. O juiz registrou em sua decisão perplexidade com tal postura, “que não se coaduna com a costumeira lealdade processual que a cooperativa (…) apresenta em demandas similares, e, ademais, ensejará aplicação de astreintes em valor várias vezes superior aos procedimentos cuja autorização foi indevidamente negada”.

“Não é admissível que a demandada (…) limite-se a ignorar as decisões deste Juízo, fazendo com que os entraves burocráticos de seu sistema interno inviabilizem o cumprimento de uma ordem judicial contra a qual não houve recurso”, comentou. Ao determinar o bloqueio dos valores, o magistrado frisou que a urgência é evidenciada por se tratar de paciente gestante, cujo parto está previsto para o dia 20 de dezembro de 2023.